INTRODUCIÓN
La hernia de Grynfeltt es una patología poco frecuente que
se presenta en región lumbar, caracterizada por la protrusión de grasa
retroperitoneal, peritoneo o de contenido intraperitoneal, de origen congénito
o adquirido, a nivel del triángulo lumbar superior. De acuerdo con la
literatura, se han reportado aproximadamente
300 casos a nivel mundial, porlo que se convierte en una patología excepcional.
Menos
del 1% de las hernias abdominales corresponden a este tipo.
La
mayoría de los casos de estas hernias se clasifican como congénitas o
adquiridas (82%), siendo aproximadamente el 54% los casos de forma espontánea. El
resto corresponde a hernias secundarias, principalmente derivadas de traumatismos
o cirugías quirúrgicas previas 1. Esta hernia se manifiesta en dos
zonas anatómicamente vulnerables: el triángulo lumbar inferior (triángulo de
Jean-Louis Petit) y el triángulo lumbar superior (triángulo de
Grynfeltt-Lesshaft).
El
diagnóstico clínico de la hernia de Grynfeltt puede ser complejo por su baja
prevalencia y la inespecificidad de los síntomas. Por lo genera los síntomas
incluyen una masa palpable en la región lumbar, por lo general asintomática o
de molestias vagas como un dolor sordo o sensación de peso. En algunos casos,
el disgnóstico se retrasa producto de confusiones con otras enfermedades como
lipomas, abscesos, tumores retroperitoneales o incluso patologías
musculoesqueléticas 2.
La
exploración física debe realizarse con el paciente en bipedestación y en
decúbito, con maniobras de Valsalva, para valorar cambios en la prominencia de
la masa. El diagnóstico clínico suele confirmarse mediante tomografía
computarizada, aunque algunos casos, se utilizan como métodos complementarios la
ecografía o radiografía 2.
La hernia de Grynfeltt, puede manifestarse con diferentes variantes
clínicas, siendo la forma unilateral la más común, aunque también se han
documentado caso bilaterales en la literatura 3. En cuanto a su tratamiento, se han descrito
múltiples técnicas quirúrgicas que incluyen abordajes convencionales abiertos y
procedimientos mínimamente invasivos por vía laparoscópica, en
correspondencia con la experiencia del cirujano, los recursos disponibles y las
características de la hernia 4. Según Hafner, un cirujano tendría
la ocasión de corregir únicamente una Hernia de Grynfeltt a lo largo de su
carrera profesional 5, por tal motivo se decide hacer público este
caso, considerando que en Ecuador
solo hay un caso más que ha sido resuelto.
A partir del análisis se propone como objetivo: realizar
una técnica quirúrgica actual y beneficiosa para la reparación de la hernia de
Grynfelt con cirugía mínimamente invasiva en los pacientes.
EXPOSICIÓN DEL CASO
Paciente
femenina de 45 años, mestiza, natural de Tiputini y residente en Tena, sin antecedentes
personales patológicos de relevancia. Acude a consulta por una masa dolorosa en
región lumbar derecha de 8 años de evolución que ha presentado un aumento
progresivo de tamaño. La lesión se localiza en triángulo lumbar superior, y
corresponde a masa de 4 cm de diámetro, dolorosa a la palpación, de cosistencia
blanda reductible y más evidente con la maniobra de Valsalva (Figura 1).
Figura 1. Señalización de
sitio quirúrgico de masa.
Elaboración: Los autores.
Se
solicita ecografía de partes blandas donde se explora
región lumbar con transductor lineal de 7,5 mHz, visualizándose piel y tejido
celular subcutáneo de grosor y ecogenicidad normal. En una situación posterior
al musculo dorsal ancho se visualiza defecto herniario que mide 7,6 mm, a
través del cual protruye saco herniario que mide 10x24mm, durante la maniobra
de Valsalva alcanza 29x12mm, sin visualizarse otras alteraciones por dicho
estudio. Debido al cuadro clínico, se decide planificar resolución
quirúrgica, para lo que se administró cefazolina 1g IV durante la inducción anestésica
como profilaxis.
En quirófano la paciente fue instalada en
posición de lumbotomía izquierda, llevando a cabo una
herniorrafia lumbar, en la que bajos
normas de asepsia y antisepsia y colocación de campos estériles previa
anestesia general con intubación orotraqueal. Se lleva a cabo el método
laparoscópico para lo que se realizan 3 incisiones, una supraumbilical de 10 mm
para videocámara, otra en flanco derecho de 10 mm y una en hipocondrio derecho
de 5 mm.
Se inició realizando la apertura del peritoneo
parietal previa a la liberación de adherencias, luego se identificó el saco
herniario, se hizo la reducción del tejido lipomatoso y el cierre de agujero
con prolene 1/0 (Figura 2). A continuación se adecua el espacio para la
colocación de la malla de polipropileno de 7.5 x 15 cm con los respectivos
puntos de sujeción (Figura 3), además se utilizó vycril 2.0 para el cierre del
peritóneo (Figura 4).
Entre
los hallazgos quirúrgicos se encontró defecto herniario lumbar doble con
contenido lipomatoso en el triángulo de Grynfeltt del lado derecho, destacando
que los nervios y resto de estructuras se encontraban sin compromiso. El paciente
fue dado de alta sin ninguna complicación a las 24 horas, con un control
postoperatorio a los seis meses normal.
Figura 2. Cierre de
orificio herniario.
Elaboración: Los
autores.
Figura 3. Colocación de
malla de polipropileno.
Elaboración: Los
autores.
Figura 4. Cierre de
peritoneo.
Elaboración: Los autores.
DISCUSIÓN
La hernia de Grynfelt es una condición relativamente rara
en la que el tejido abdominal protruye a través de un defecto en la pared
muscular lumbar. De acuerdo al presente caso existía debilidad del triángulo
lumbar superior delimitado inferolateralmente por el músculo oblicuo externo
mayor, inferomedialmente por el borde lateral del músculo espinal,
superiomedial por el músculo serrato menor y superolateral por la duodécima
costilla. En cambio, en el caso de la hernia inferior lumbar o de Petit, es
delimitado por el límite externo como bordeado por la cresta del hueso ilíaco
como base, el músculo oblicuo externo como borde lateral y el músculo dorsal
ancho como borde medial 5 6.
Esta hernia puede presentarse como una masa palpable en la
región lumbar y puede causar síntomas como dolor o molestias en esa área 8,
aunque en otros casos suelen carecer de síntomas. Al examen físico el
diagnóstico suele basarse en la presencia de una protuberancia reducible que se
incrementa al realizar la maniobra de Valsalva o al toser 9.
Hay que tener en cuenta que es posible que en algunos casos
la hernia de Grynfelt o Petit se confundan con un lipoma como se manifiesta en
el artículo publicado por Kadler 10, en el que una hernia lumbar fue
diagnosticada erróneamente como un lipoma. La similitud en la presentación
puede llevar a una confusión inicial, pero pruebas de diagnóstico como
ecografías o tomografías pueden ayudar a diferenciar entre una hernia lumbar y
un lipoma 11.
La tomografía computarizada es considerada el método de
imagen preferido debido a su capacidad para proporcionar detalles adicionales,
incluyendo el contenido herniado y precisar los límites del defecto muscular.
Aunque la ecografía y la resonancia magnética también son útiles para este
propósito 12.
Los reportes de caso de hernia de Grynfelt varían en su
presentación, tratamiento y resultados, ya que cada caso es único. Dicha hernia
puede contener peritoneo y órganos intraperitoneales, o pueden ser
completamente extraperitoneal 13. Algunos factores que pueden
influir en los resultados incluyen el tamaño de la hernia, el tiempo
transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento, la presencia
de complicaciones como estrangulación de la hernia, la edad y la salud general
del paciente 14.
Los resultados suelen ser buenos cuando la hernia se
diagnosticada y se trata tempranamente para prevenir el encarcelamiento y el
estrangulamiento 15. La reparación quirúrgica es el único
tratamiento definitivo 16 para reparar el defecto en la pared
muscular y devolver el tejido abdominal a su posición correcta, bien puede ser
laparoscópica o convencional. De acuerdo al artículo publicado por Moreno 17,
los resultados a largo plazo no muestran diferencias significativas en términos
de complicaciones y reaparición de la hernia. No obstante, se sugiere que el
enfoque laparoscópico para tratar la hernia lumbar es seguro, eficaz y más
eficiente que la cirugía abierta, y podría ser preferible. La cirugía abierta
podría ser más adecuada para hernias extensas, superiores a 15 cm, en
concodancia con Gopi-Singh et al. 18.
Además, la colocación de la malla de polipropileno está
indicada para proporcionar el refuerzo necesario, considerando que la
porosidad, el tamaño y la forma de los poros de la malla desempeñan funciones
importantes a la hora de integrarse con éxito en el cuerpo después de la
reparación de la hernia. Sin embargo, se ha demostrado que, a largo plazo, ni
la densidad del material ni su composición química parecen influir en el éxito
de la herniorrafía 19. En este sentido, Sosa 11 indica
que el uso de la malla quirúrgica Optilene de bajo peso, macroporosa, sin iones
de plata considerando que reduce la inflamación con una óptima integración
tisular.
En general, los pacientes experimentan una mejoría
significativa en los síntomas después de la reparación quirúrgica 20.
Sin embargo, en algunos casos pueden surgir complicaciones, como recurrencia de
la hernia, infección postoperatoria, dolor crónico o daño a estructuras
cercanas durante la cirugía. Por lo tanto, es importante abordar cada caso de
hernia de Grynfelt de manera individual y realizar un seguimiento adecuado para
evaluar la recuperación y detectar cualquier problema que pueda surgir. En
última instancia, el tratamiento dependerá de las preferencias y experiencia
individuales del médico. Fue posible identificar limitaciones del estudio en
cuanto a la escasa disponibilidad de artículos actuales, para comparar nuevas
propuestas por partes de otros autores.
CONCLUSIONES
La hernia lumbar es un defecto poco común de la pared
abdominal, puede ser de origen congénito o adquirido. Una anamnesis, examen
físico y una tomografía abdominal confirman el diagnóstico. Incluso en casos
simples, la TC es crucial antes de la cirugía. La literatura es limitada, pero
respalda el uso de malla en reparaciones laparoscópicas para hernias
sintomáticas.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no conflicto de intereses con su
investigación.
FINANCIAMIENTO
Autofinanciado.
AGRADECIMIENTO
A todos los agentes sociales involucrados en el proceso
investigativo.
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