El síndrome de Wilkie es una enfermedad que se caracteriza por una compresión extrínseca de la tercera porción del duodeno por la arteria mesentérica superior y la aorta. Es de evolución gradual produciendo síntomas obstructivos intestinales altos a largo plazo. El método diagnóstico de elección es la TAC siendo la más efectiva y menos invasiva. El tratamiento de elección al no existir una buena respuesta con el tratamiento conservador, es quirúrgico por medio de una duodenoyeyunostomia aliviando síntomas duodenales y gástricos. El artículo presenta un caso del Síndrome de Arteria Mesentérica Superior que se desarrolla en una mujer de 45 años de edad. La paciente presenta un cuadro clínico de dolor cólico en epigastrio, náuseas y vómitos por varias ocasiones, pérdida de peso de aproximadamente 10 Kg, endoscopia digestiva alta, se concluye como pseudo obstrucción intestinal. La Tomografía de abdomen sugiere pinzamiento aortomesenterico del ángulo de Treitz (Síndrome de Wilkie). La paciente no mejora al manejo conservador, por lo que se realiza duodenoyeyuno anastomosis en Y de Roux y se da de alta a los 4 días de la intervención con buena tolerancia oral y a los controles se evidencia ganancia de peso. Transito esofagogastricoduodenal no revela áreas de estenosis o dilatación. Se concluye que el síndrome de Wilkie es una patología infrecuente de baja incidencia, por lo cual es subdiagnosticada, aunque su clínica no es fácil de diferenciar ya que puede confundirse con varias patologías por lo que su diagnóstico se lo realiza tardíamente, siendo la herramienta diagnostica más útil la TAC. Entre las técnicas quirúrgicas de elección, la más apropiada vendría a ser la duodenoyeyunostomia con una mayor tasa de éxito y menor complicaciones.

Descriptores: Síndrome de Wilkie; Duodenoyeyunostomia; Arteria Mesentérica Superior; Síntomas duodenales; Obstrucción Intestinal.

SUMMARY

Wilkie syndrome is a disease characterized by an extrinsic compression of the third portion of the duodenum by the superior mesenteric artery and the aorta. It is of gradual evolution producing long-term high intestinal obstructive symptoms. The diagnostic method of choice is the CT scan being the most effective and least invasive. The treatment of choice in the absence of a good response with conservative treatment, is surgical through a duodenoyeyunostomy relieving duodenal and gastric symptoms. The article presents a case of Superior Mesenteric Artery Syndrome that develops in a 45-year-old woman. The patient presents a clinical picture of colic pain in epigastrium, nausea and vomiting for several occasions, weight loss of approximately 10 Kg, upper digestive endoscopy, it is concluded as a pseudo intestinal obstruction. Abdominal tomography suggests aortomesenteric clamping of the Treitz angle (Wilkie syndrome). The patient does not improve conservative management, so duodenoyeyuno anastomosis is performed in Y of Roux and is discharged 4 days after the intervention with good oral

tolerance and weight gain is evidenced by the controls. Esophagogastricoduodenal transit does not reveal areas of stenosis or dilation. It is concluded that Wilkie syndrome is an uncommon pathology of low incidence, so it is underdiagnosed, although its clinic is not easy to differentiate since it can be confused with several pathologies so that its diagnosis is made late, being the diagnostic tool more useful the TAC. Among the surgical techniques of choice, the most appropriate would be the duodenoyeyunostomy with a higher success rate and fewer complications.

Descriptors: Wilkie syndrome; Duodenoyeyunostomy; Superior Mesenteric Artery; Duodenal symptoms; Intestinal obstruction.

INTRODUCCION

El síndrome de arteria mesentérica superior o también conocido como síndrome de Wilkie es una patología poco no muy frecuente, originada por la opresión externa de la tercera porción del duodeno por la arteria mesentérica superior (AMS) y la aorta ante la reducción del ángulo aortomesenterico la cual conlleva a producir una obstrucción parcial o completa (1,2,3,4).

El origen de la AMS está ubicado a nivel de L1, orientándose de manera caudal, creando un ángulo de 45 a 60º en correlación con la aorta. La tercera porción del duodeno atraviesa por el ángulo formado, a nivel de L3-L4, este síndrome se atribuye esencialmente a la perdida de grasa mesentérica que intercede como cojinete entre dichas estructuras (5,6,7,8,9,10,11,12,13).

Puede estar presente en todos los grupos etarios, pero lo más común es que afecte al sexo femenino en una relación 2:1 de 10 a 39 años (14,15,16,17,18, 21).

La incidencia exacta de este síndrome no es conocida con exactitud debido a que es poco diagnosticada por su rara frecuencia, además puede existir opresiones duodenales en menor grado que conllevarían a ser un cuadro asintomático. Según revisiones se ha encontrado una incidencia que varía del 0,13% y que no supera el 1% (2,3,6,7,8,9,12,15,16,19,20,21), presentando una mortalidad estimada del 33% (3,18).

Por lo general las causas que provocan esta patología son adquiridas rara vez congénitas, siendo la perdida abrupta y considerable de peso la principal causa.

Existen múltiples elementos que predisponen el desarrollo de este síndrome: condiciones asociadas a pérdida de peso (SIDA, cáncer, quemaduras extensas, endocrinopatías, malabsorción intestinal, cirugía bariatrica); trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia); postoperatorio (cirugía ortopédica, cirugía de columna); traumatismos severos (craneoencefálico, politraumatismos o de la columna vertebral); deformidades como escoliosis p hiperlordosis pueden desencadenarla (10,15,16,17,18,19,20,21,22,23).

El cuadro clínico común suele ser de inicio progresivo y desarrollo gradual, que puede alargarse por mese o durante años según el grado de compresión, se caracteriza por dolor en epigastrio postprandial inmediato, náuseas, vómitos y sensación de plenitud gástrica. También puede existir una presentación aguda que cursa con síntomas de obstrucción intestinal alta. Estos síntomas pueden provocar que la persona limite su ingesta, disminuyendo de peso, intensificando el cuadro clínico con un a fisiopatología más notoria. El examen físico n es de gran ayuda debido a que es insuficiente para una orientación diagnostica, solo resaltando la notable pérdida de peso y los signos de alteraciones metabólicas producto de vómitos y la deshidratación con la que cursa el paciente. Los síntomas mejoran cuando el paciente se coloca en posición de cubito lateral izquierdo y se agravan en la posición de cubito supino, liberando la presión entre la arteria y el duodeno (3,5,8,11,14,16,22,23).

En el estudio para realizar el diagnostico, los hallazgos de laboratorio solo servirán para definir el estado general del paciente. Desde el uso imagenologico, el examen necesario incluye un tránsito baritado esófago-gastro-duodenal y la angiografía mesentérica, que solo permitirá la apreciación del tracto gastrointestinal y anatomía vascular (1). Los estudios baritados muestran un estómago y duodeno proximal dilatados, un rastro de compresión externa en la tercera porción del duodeno, ondas antiperistálticas en proximidad a la obstrucción, enlentecimiento en el vaciamiento gastroduodenal y sensación de alivio frente al cambio de postural (3,8,12). La angiografía mesentérica muestra el ángulo de la AMS y la disminución de la distancia entre la aorta y la AMS.

En la endoscopia alta se puede evidenciar esofagitis, distención gástrica, ulceras entre otras. (15,16)

En la actualidad el estudio imagenologico de preferencia es la TAC, debido a su alto contraste, resolución espacial y temporal, la utilidad de poder realizar reconstrucciones multiplanares (2,5,17).

Una vez diagnosticada la patología, se aconseja inicialmente realizar un tratamiento conservador de 6 semanas por lo menos, estabilizando al paciente, realizando maniobras de descompresión gástrica y región próxima duodenal por medio de colocación de una sonda nasogástrica, se debe además proporcionar una dieta hipercalorica ya sea por vía enteral y/o parenteral, cuando la causa del síndrome esté sujeta con pérdidas bruscas de peso por lo que también se menciona de una hiperalimentacion para poder aumentar la grasa retroperitoneal, el manejo conservador tiene una tasa de éxito del 80%, por lo que al existir recidivas o encontrar fallas se optara por una resolución quirúrgica (13,15,17,20,21,22).

Las opciones quirúrgicas que están disponibles son múltiples, pero la dudenoyeyunostomia (convencional o laparoscópica) latero lateral o en Y de Roux es el procedimiento quirúrgico más aconsejable con una tasa de éxito en el 90% de los casos siendo la técnica de elección (8,14,17,20,23).

Otros métodos quirúrgicos para el tratamiento son la cirugía de Strong (sección del ligamento de Treitz y amplia movilización del duodeno) y la gastroyeyunostomía, la cual ayuda a la descompresión gástrica pero no a la duodenal desaconsejándose porque ocasiona muchas complicaciones con una tasa de fracaso del 25%(1,2,3,6,7,21).

CASO CLINICO

Paciente femenina de 45 años de edad, con antecedente gastritis crónica, quien desde hace 15 días presenta dolor abdominal cólico en epigastrio que se irradia flanco derecho e hipogastrio, acompañado de nausea que lleva al vomito de tipo alimenticio y bilioso por varias ocasiones, al cuadro se sume pérdida de peso de aproximadamente 10 Kg, al examen físico dolor a la palpación a nivel de hipogastrio.

Exámenes de laboratorio demuestran proteínas en limites inferiores, ecografía abdominal informa, distensión neumática del marco colonico, en la endoscopia digestiva alta se observa restos alimentarios sólidos en cavidad gástrica, mucosa de fondo, cuerpo, incisura y antro congestiva, con edema importante especialmente en región pre pilórica, en duodeno se progresa hasta la cuarta porción duodenal, observándose pliegues edematosos desde la tercera porción, bulbo y papila duodenal sin lesiones, concluyendo como gastroduodenopatia congestiva edematosa, pseudo obstrucción intestinal,

Tomografía abdominal simple y contrastada informa la presencia de distención y dilatación gástrica, así como del duodeno hasta el ángulo de Treitz, hay retención del contraste oral hasta este nivel, siguieren pinzamiento mesentérico (Síndrome de Wilkie) por pinzamiento aortomesenterico del ángulo de Treitz.

EVOLUCION

Paciente que no mejora con manejo clínico es intervenida quirúrgicamente 24 horas posteriores a su ingreso, la intervención practicada fue una duodenoyeyunoanastomosis en Y de Roux, encontrándose duodeno distendido durante su trayecto, anillo fibrotico estenosante a nivel de ángulo de Treitz el cual comprime la cuarta porción del duodeno e impide el paso del tránsito intestinal, yeyuno distal normal

A las 48 horas postquirúrgicas se cierra sonda nasogástrica y se inicia con dieta líquida con buena tolerancia retirándose sonda nasogástrica y se extiende a dieta blanda. A los 4 días de la intervención paciente es dada de alta en buenas condiciones y con buena tolerancia oral. A los 14 días de la intervención se evidencia la ganancia de 1 kg de peso, los exámenes de laboratorio revelan elevación de las proteínas, se realiza transito esofagogastricoduodenal el cual no revela áreas de estenosis o dilatación.

DISCUSION

El síndrome de Wilkie constituye una entidad poco frecuente en nuestro medio si bien es más frecuente en mujeres jóvenes, también se puede presentar en niños y mujeres de mediana edad como en nuestro caso.

Generalmente existen factores predisponentes como la pérdida de peso, trastornos de la alimentación, posoperatorio, traumatismo severo, escoliosis, hiperlordosis entre otros. Sin embargo, en algunos casos y como en el nuestro estas condiciones no están presentes. (10)

Dentro del tratamiento lo ideal es tratamiento clínico que incluye

En cuanto al diagnóstico este se torna un verdadero reto ya que sus síntomas son inespecíficos, pero siempre se podrá hacer uso de estudios complementarios quienes nos orientaran el diagnostico así se podría solicitar una endoscopia digestiva alta en donde será evidente retardo en el vaciamiento gastroduodenal condición que cumple en nuestro caso ya que endoscopiasta concluye como una pseudo obstrucción intestinal. La ecografía es útil para medir el ángulo aortomesentérico y la distancia aortomesentérica en niños (3)

CONCLUSION

El síndrome de Arteria Mesentérica Superior o Síndrome de Wilkie es una patología infrecuente de baja incidencia, por lo cual es subdiagnosticada, aunque su clínica no es fácil de diferenciar ya que puede confundirse con varias patologías por lo que su diagnóstico se lo realiza tardíamente, siendo la herramienta diagnostica más útil la TAC. Entre las técnicas quirúrgicas la de elección vendría a ser la duodenoyeyunostomia con una mayor tasa de éxito y menor complicaciones.

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