http://dx.doi.org/10.35381/s.v.v6i3.2265
Cribado de galactosemia en recién nacidos
Galactosemia screening in newborns
Karen Tobar-Armendariz
ua.karentobar@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua
Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-3397-3509
Christian Santamaría
ma.christianasa45@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua
Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-8811-586X
Juan Alarcón
ma.juanaam18@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua
Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-6047-2144
David Mejías
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua
Ecuador
https://orcid.org/0000-0001-7289-2405
Recibido: 15 de junio 2022
Revisado: 10 de agosto 2022
Aprobado: ‘15 de septiembre 2022
Publicado: 01 de octubre 2022
RESUMEN
Objetivo: Describir los
métodos de cribado y su utilidad diagnostica en la galactosemia clásica en
recién nacidos. Método:
Revisión bibliográfica de carácter descriptivo y
documental, utilizando un total de 27 artículos de bases de datos de: PubMed;
Medline, Elsevier, Scielo, Medigraphic y Google Scholar. Resultados y
conclusiones: Se logró evidenciar
que, la detección mediante la prueba de valoración total de galactosa-1-fosfato
en eritrocitos, concentración de galactosa en sangre y actividad de la enzima
GALT de eritrocitos para galactosemia en recién nacidos permite detectar, de
manera oportuna la galactosemia clásica en neonatos y ayuda a minimizar los
índices de morbilidad y mortalidad en la población afectada, por ende, es
importante que las
autoridades de salud deben considerar el cribado neonatal en la población de
riesgo de galactosemia clásica.
Descriptores: Cribado neonatal; Galactosa; Galactosemia. (Fuente: DeCS).
Objective: To describe the screening methods and their
diagnostic utility in classic galactosemia in newborns. Method: Descriptive and documentary bibliographic review, using a
total of 27 articles from databases of: PubMed; Medline, Elsevier, Scielo,
Medigraphic and Google Scholar. Results
and conclusions: It was possible to show that detection by the total
titration test of galactose-1-phosphate in erythrocytes, concentration of
galactose in blood and activity of the GALT enzyme of erythrocytes for
galactosemia in newborns allows to detect, in a timely manner classic
galactosemia in neonates and helps minimize morbidity and mortality rates in
the affected population, therefore, it is important that health authorities
should consider neonatal screening in the population at risk of classic
galactosemia.
Descriptors: Neonatal screening; Galactose; Galactosemia.
(Source: DeCS).
INTRODUCCIÓN
La galactosemia es un trastorno congénito causado por una deficiencia de diferentes enzimas en el metabolismo de la galactosa, que es uno de los monosacáridos. Tres enzimas diferentes están involucradas en el metabolismo de la galactosa: galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT), galactoquinasa y epimerasa. La deficiencia enzimática más común es la deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa, que causa la galactosemia clásica. Su incidencia mundial oscila entre 1/40 000 y 1/80 000 1.
La deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (galactosemia clásica) se hereda de forma autosómica recesiva. En el setenta por ciento de la raza caucásica, las mutaciones missense Q188R y K285N están presentes y relacionadas con morbilidad severa. La detección de portadores y el diagnóstico prenatal se pueden realizar mediante análisis enzimático directo en los amniocitos y vellosidades coriónicas o se pueden realizar pruebas basadas en ADN2.
En ausencia de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT), los pacientes no pueden metabolizar la galactosa-1-fosfato. El aumento de galactosa-1-fosfato se acumula en el hígado, los riñones, el cerebro, la lengua, el cristalino y los fibroblastos cutáneos y provoca lesiones. En muchos pacientes se observa ictericia, hepatoesplenomegalia, insuficiencia hepática, dificultades de alimentación, hipoglucemia, disfunción tubular renal, hipotonía muscular, sepsis y cataratas tras la ingesta de galactosa en el período neonatal. La regresión rápida de los síntomas ocurre con el inicio temprano del tratamiento, pero se pueden observar resultados que afectan negativamente la vida a corto y largo plazo3.
El diagnóstico rápido es esencial para instituir una dieta restringida en galactosa para detener la marcha de la galactosemia. Si bien el cumplimiento de la dieta restringida en galactosa no promete la cura, es el tratamiento el que reduce significativamente la morbilidad y la mortalidad agudas, a corto y largo plazo4. En este sentido el cribado es una actividad orientada a la detección precoz de una enfermedad, su diagnóstico y tratamiento temprano, ofrecida activamente al conjunto de la población susceptible de padecer la enfermedad, aunque no tenga síntomas ni haya demandado asistencia sanitaria 5.
A razón de ellos los autores Askarian et al., 6 en su estudio denominado “Tamizaje Neonatal: Análisis Costo-Utilidad para Galactosemia, en donde realizaron estudio transversal y analizaron el costo-utilidad en el costo del tamizaje de galactosemia y sus efectos económicos, se utilizó el modelo de árbol de decisión y el punto de vista de la sociedad. La población de estudio fue de 81837 bebés derivados al Laboratorio de Detección Neonatal (Clínica Nader Kazemi); en el cual se pudo concluir que el programa de cribado puede mejorar tanto cualitativa como cuantitativamente el estilo de vida de las personas y aumentar los ahorros en el sistema sanitario. Los formuladores de políticas podrían usar los resultados para diseñar nuevas políticas basadas en la necesidad de detección.
Así mismo, Aguilar et al., 7 presentamos los resultados iniciales de un programa de tamizaje neonatal en parte del sistema de salud pública de Honduras, se realizaron pruebas de hipotiroidismo, fibrosis quística, galactosemia, fenilcetonuria e hiperplasia suprarrenal a 19 911 recién nacidos. Se identificaron anomalías en 18 recién nacidos, correspondientes a una prevalencia de 9:10.000. Considerando todos los nacimientos en Honduras, la cobertura estimada de tamizaje osciló entre 4.4 y 5.7%. Estos resultados refuerzan la necesidad de ampliar y consolidar el cribado neonatal.
En base a lo antes descrito, la presente revisión bibliográfica tiene por objetivo principal describir los métodos de cribado y su utilidad diagnostica en la galactosemia clásica en recién nacidos, cuyos estudios científicos permitan evidenciar los métodos de detección más utilizados por los expertos que indiquen una identificación oportuna de la enfermedad, ayude a reducir índices de morbilidad y mortalidad en la población.
Galactosemia clásica
La galactosemia tipo I (clásica), la deficiencia de galactosa 1-fosfato uridililtransferasa (GALT) es un trastorno hereditario del metabolismo de la galactosa. La galactosa es una aldohexosa natural que se presenta principalmente en su configuración beta (β- D), está disponible como galactosa libre y unida en carbohidratos complejos (como oligosacáridos y polisacáridos, glicoproteínas y glicolípidos). Junto con la glucosa, la galactosa forma el disacárido lactosa, presente en la mayoría de las leches animales y una fuente de energía clave en los bebés. La galactosa es transportada a través de la membrana del borde en cepillo de los enterocitos por el cotransportador activo de sodio/glucosa SGLT1. 8.
Fisiopatología de la
Galactosemia Clásica
La deficiencia de GALT genera la acumulación de galactosa, galactosa 1- fosfato y derivados como el galactitol, con un efecto potencialmente tóxico, asociado a los signos y síntomas mencionados anteriormente. Debido a que el galactitol no es sustrato para la segunda enzima de la vía de los polioles, se produce un aumento del metabolito en tejidos, que conlleva además de un efecto hiperosmótico, a la acumulación de radicales libres y estrés oxidativo por la disminución de la actividad del glutatión reductasa, lo cual se asocia a muerte celular y formación de cataratas 9.
La toxicidad de la galactosa 1-fosfato se centra en dos hipótesis, la primera consiste en que niveles elevados del metabolito podrían, conducir a reacciones de fosforilación inútiles en las que el ATP queda atrapado en galactosa1-fosfato, el cual se puede desfosforilar a metabolitos que no tienen capacidad de generar energía; en la segunda hipótesis se cree que la acumulación de galactosa 1-fosfato podría 4 inhibir las enzimas esenciales de metabolismo de la glucosa como glucosa 6-fosfatasa (G6Pase), glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), fosfoglucomutasa (PGM), glucógeno fosforilasa (PGYL) y UGP alterando la producción de energía 10. Además, se reportó que niveles elevados del sustrato de GALT inhiben la galactosil transferasa, lo que podría explicar parcialmente los defectos en la glicosilación asociados a la enfermedad. La fisiopatología exacta de la sintomatología aguda y las complicaciones a largo plazo asociadas a alteraciones neurológicas, falla ovárica prematura y baja densidad mineral ósea aún se desconocen; sin embargo, una posible explicación para estos signos clínicos podría ser el defecto en la formación de galactolípidos y glicoproteínas, producidos por la deficiencia de UDP hexosas, que conllevaría a una alteración en la mielina, la hormona folículo estimulante y el colágeno 11.
Diagnóstico
El diagnóstico de galactosemia clásica se establece mediante la detección de una concentración elevada de galactosa-1-fosfato en eritrocitos, actividad reducida de la enzima galactosa-1-fosfato uridililtranserasa (GALT) en eritrocitos y/o variantes patogénicas bialélicas en GALT. En la galactosemia clásica, la galactosa-1-fosfato eritrocítica suele ser >10 mg/dl y la actividad de la enzima GALT eritrocitaria está ausente o es apenas detectable. En la variante clínica de la galactosemia, la actividad de la enzima GALT eritrocitaria es cercana o superior al 1 % de los valores de control, pero probablemente nunca >10 %-15 %. Sin embargo, en afroamericanos con variante clínica de galactosemia, la actividad de la enzima GALT eritrocítica puede estar ausente o apenas detectable, pero a menudo es mucho mayor en el hígado y en el tejido intestinal (p. ej., 10% de los valores de control) 12.
Prácticamente el 100 % de los lactantes con galactosemia clásica se pueden detectar en los programas de cribado neonatal que incluyen pruebas de galactosemia en su panel. Sin embargo, los bebés con variante clínica de galactosemia pueden pasarse por alto si el programa solo mide el nivel de galactosa total en sangre y no la actividad de la enzima GALT en los eritrocitos 13.
Tratamiento de las
manifestaciones
El estándar de atención en cualquier recién nacido con prueba de detección positiva, para galactosemia es una intervención dietética inmediata mientras se realizan las pruebas de diagnóstico. Una vez que se confirma el diagnóstico, se continúa con la restricción de la ingesta de galactosa y todos los productos lácteos se reemplazan con fórmulas sin lactosa (p. ej., Isomil o Prosobee) que contienen carbohidratos sin galactosa; Las restricciones dietéticas de todos los alimentos que contienen lactosa y otros productos lácteos deben continuar durante toda la vida, aunque el control de la dieta se vuelve menos importante después de la lactancia y la primera infancia. En casos raros, la cirugía de cataratas puede ser necesaria durante el primer año de vida 14.
La apraxia infantil del habla y la disartria requieren terapia del habla experta. Se recomienda una evaluación del desarrollo a la edad de un año por parte de un psicólogo y/o pediatra del desarrollo para formular un plan de tratamiento con el logopeda y el médico tratante. Para niños en edad escolar, un plan de educación individual y/o ayuda profesional con habilidades de aprendizaje y aulas especiales según sea necesario. Terapia de reemplazo hormonal según sea necesario para el desarrollo puberal retrasado y/o amenorrea primaria o secundaria.
Prevención de complicaciones secundarias: ingesta recomendada de calcio, vitamina D y vitamina K para ayudar a prevenir la disminución de la mineralización ósea; tratamiento estándar para la disfunción gastrointestinal 15.
MÉTODO
El presente trabajo de investigación se desarrolló bajo un diseño de revisión bibliográfica, ya que se basó en la recopilación de información importante y de alto impacto científico para posteriormente realizar una síntesis de esta y así responder a la problemática que se planteó inicialmente. 16.
Así mismo, la investigación también se desarrolló como un estudio descriptivo de carácter documental ya que permitió analizar el fenómeno, sus componentes y cómo se manifestaron logrando identificar una o varias de sus características.
RESULTADOS
La galactosemia es una enfermedad autosómica recesiva que afecta a recién nacidos aparentemente normales y sanos que nacen asintomáticos y desarrollan morbilidad y mortalidad severas por el consumo de leche que contiene galactosa. La galactosemia debida a una deficiencia completa o casi completa de galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT) fue la primera enfermedad que se incluyó en el panel de cribado neonatal de referencia.
Muchos países ahora están incluyendo la detección de galactosemia en
recién nacidos en sus programas nacionales de cribado; sin embargo, otros no lo
hacen porque la enfermedad es bastante rara, con una incidencia de 1:30 000 a
1:100 000, y la detección puede considerarse costo ineficiente y logísticamente
difícil 17 18. Los autores anteriores, sostienen
que la prueba de segundo nivel, la galactosa total (galactosa eritrocitaria y
galactosa 1-P) previenen la descompensación aguda en la galactosemia clásica.
Así mismo expresan los autores Cangemi et al.,18 quien en su estudio determinaron
que valorar la galactosa-1-fosfato que puede ser muy útil para el manejo de la
galactosemia clásica. Este proceso permite detectar de manera oportuna la
enfermedad, minimizar los índices de morbilidad y la mortalidad en los recién
nacidos 3 14.
Del mismo modo, La NBS para la galactosemia
clásica (valoración total de galactosa-1-fosfato en eritrocitos y concentración
de galactosa en sangre; y/o actividad de la enzima GALT de eritrocitos)
detectan oportunamente el estado de enfermedad del neonato. Así mismo quedo demostrado que
la medición de la actividad de la galactosa
1-fosfato-uridiltransferasa (GALT) y la galactosa total (TGAL) mejora la especificidad de la detección de
galactosemia clásica 20 21.
Fortuna et al., concuerda
con lo antes descrito, estas pruebas cuantifican la ausencia
de la actividad enzimática (0.0 nmol), lo que confirma el diagnóstico de
galactosemia. Tal y como evidenció Welsink-Karssies et al., cuyos resultados
demostraron niveles significativamente más bajos de galactosa-1-fosfato (P <
0,0005) 22 23.
Los análisis moleculares de los genes GALT, GALE y GALK mediante
secuenciación Sange también contribuye a la detección de las manifestaciones tempranas y tardías de
la galactosemia clásica. En general, los métodos bioquímicos
utilizados para identificar casos potenciales de galactosemia son cribados y
practicas sólidas en la detección de la enfermedad 24.
La galactosemia es incurable, pero sus complicaciones son potencialmente prevenibles. La decisión de detectar la galactosemia a nivel mundial o en poblaciones específicas enfrenta una serie de otros desafíos importantes para la población, así mismo la para la prevención de complicaciones secundarias se recomienda la ingesta de calcio, vitamina D y vitamina K.
Se logró comprobar mediante múltiples estudios que, la detección mediante el análisis de la prueba primaria y segundo nivel, valoración total de galactosa-1-fosfato en eritrocitos, concentración de galactosa en sangre y actividad de la enzima GALT de eritrocitos para galactosemia en recién nacidos permite detectar, de manera oportuna la enfermedad y ayuda a minimizar la morbi -mortalidad de los neonatos.
En términos generales, el cribado en recién nacidos permite identificar de manera temprana a aquellos en riesgo, garantizar una intervención rápida y minimizar o mitigar la morbilidad potencial y la mortalidad temprana de la enfermedad. Por tanto, estos métodos debe ser prioridad y ser implementada con mayor frecuencia en los sistemas de salud.
Una de las principales limitaciones del estudio estuvo basado en la carencia de artículos relacionados al cribado de la galactosemia en recién nacidos, si bien, existe un consenso de cribados para la valoración en neonatos, esta es escaza para la galactosemia clásica. En base a ello, se sugiere la implementación de más estudios que profundice su utilidad diagnostica en los neonatos y destaque su importancia en los centros de salud.
Los autores declaran
que no tienen conflicto de interés en la publicación de este artículo.
No monetario.
AGRADECIMIENTO.
A
todos los actores sociales involucrados en la investigación.
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2022 por los autores. Este artículo es de
acceso abierto y distribuido según los términos y condiciones de la licencia
Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC
BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).