http://dx.doi.org/10.35381/s.v.v6i3.2245
Valoración de cuidados orales en pacientes con parálisis cerebral
Assessment of oral care in patients
with cerebral palsy
Lorena Nohemí Celi-Moreno
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Santo Domingo, Santo Domingo
Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-7051-2402
Silvia Marisol Gavilánez-Villamarin
us.silviagavilanez@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Santo Domingo, Santo Domingo
Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-0502-7312
Jaime
Fernando Armijos-Moreta
us.odontologia@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Santo Domingo, Santo Domingo
Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-2091-645X
Recibido: 15 de junio 2022
Revisado: 10 de agosto 2022
Aprobado: ‘15 de septiembre 2022
Publicado: 01 de octubre
2022
RESUMEN
Objetivo: El objetivo de esta investigación es realizar la valoración de cuidados orales en pacientes con parálisis cerebral. Método: En este estudio realizado mediante la observación de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados con PCI. Resultados y conclusiones: Se evidencio las afecciones que presentan y como ayudar a mejorar su calidad de vida, los resultados del estudio nos indicaron cuál sería la mejor manera de mantener una buena salud bucodental y las ayudas técnicas que necesitamos para mejorar la atención enfocándonos y promoviendo una odontología preventiva enfocada en la enseñanza de técnicas de manejo en el hogar para así evitar complicaciones mayores.
Descriptores: Parálisis
Cerebral; odontología pedriatrica, higiene bucal. (Fuente: DeCS).
ABSTRACT
Objective: The objective of this research is to assess
oral care in patients with cerebral palsy. Method:
In this study conducted by observing the medical records of patients diagnosed
with PCI. Results and conclusions:
The conditions they present and how to help improve their quality of life were
evidenced, the results of the study indicated what would be the best way to
maintain good oral health and the technical aids we need to improve care by
focusing and promoting a preventive dentistry focused on teaching management
techniques at home in order to avoid major complications.
Descriptors: Cerebral Palsy; pediatric dentistry, oral hygiene. (Source: DeCS).
INTRODUCCIÓN
Este estudio aborda a la
Parálisis cerebral (PC) es un término bastante amplio generalmente utilizado
para describir un grupo de desórdenes no progresivos causados por un daño
cerebral durante el periodo prenatal, en el nacimiento o periodo postnatal
antes que el sistema nervioso central alcance la madurez. Se presenta con un
trastorno persistente del tono, postura y movimiento, que afecta al desarrollo
psicomotriz del individuo, así como su calidad de vida, por los trastornos
asociados al crecimiento, desarrollo del entorno social, alimentación e
independencia 1.
De acuerdo al tipo de
alteración de la función motriz de los pacientes con Parálisis Cerebral (PC),
pueden presentar incapacidad entre respiración y deglución, movimientos
involuntarios, asociados con el control motor puede existir compromiso
cognitivo, sensorial, reflujo gastroesofágico, gastritis, aspiración pulmonar y
estreñimiento, convulsiones, epilepsia, infecciones respiratorias crónicas
frecuentes que muchas veces llegan a producir mortalidad.
Según la OMS, un recién
nacido pretérmino (RNPT) es el que nace a las 37 semanas con un peso inferior a
2.500 g, y al tener esta condición la predisposición a tener enfermedades es de
diecisiete veces mayor que los nacidos a término es decir de las 35 a 40 semanas. Dichas complicaciones
se manifiestan según la edad gestacional, peso del nacimiento o hipoxia, y esto
puede sugerir enfermedades como hiperbilirrubinemia, sepsis, hemorragias,
secuelas neurológicas, apareciendo así la parálisis cerebral. Entonces podemos
decir que la PC es una enfermedad multifactorial, con un diagnóstico clínico
que de acuerdo al compromiso motor se lo clasifica en espástica, discinética o
atáxica y de acuerdo a su ubicación se clasifica en tetraplejía, hemiplejía o
diplejía 2.
Parálisis Cerebral Espástica o
Hipertónica; predomina el exceso de
tono muscular, corresponde al 50% de los casos. Parálisis Cerebral Atetoide o Discinética; movimientos
involuntarios e incontrolados, corresponde al 30% de los casos y puede ser
hipotónica, diskinética o distonía. Las mezclas de movimientos en cuanto al
tono muscular hacen que se llame cuadriplejía hipotónica en el caso que afecte
los cuatro cuadrantes, las investigaciones han notado un gran porcentaje de
personas con PC Atetósica con un coeficiente intelectual por encima del rango
normal, es decir más de 110 de coeficiente intelectual.
En el grupo diskinético se puede presentar la Atetosis que
son movimientos involuntarios que desaparecen al dormir tiene predominio
distal, dos posiciones opuestas. Tremor: movimientos rítmicos y oscilantes
causados por contracciones de músculos antagonistas.
Distonía: debido a una disfunción del Sistema Nervioso
Central (SNC) se producen contracciones musculares permanentes de una o más
partes del cuerpo.
Coreiforme: movimientos arrítmicos, incesantes y vigorosos,
irregulares afecta la musculatura bucal, lingual y mandibular.
Parálisis Cerebral Atáxica: causada cuando la lesión cerebral se encuentra en el
cerebelo, generando perdida de coordinación muscular y movimientos erráticos.
Tiene una afectación del 5 al 10%. Muestran dificultad para caminar.
Parálisis
Cerebral Mixta: comprende al 25 % y presenta tono muscular disminuido en un
cuadrante y aumentado en otro. Este tipo de parálisis combina dos afecciones en
la misma persona, es decir, atetoide y atáxica, siendo la más común la
Atetoide-Espástica y la más rara la Atetoide-Atáxica 3.
Las causas prenatales que
representan el 35% se deben en su mayoría a las embriopatías víricas como el
herpes o el citomegalovirus y en afecciones parasitarias como la toxoplasmosis.
El 45% representa a las causas perinatales que es el tiempo desde la semana 28
hasta el séptimo día fuera del útero, la anoxia neonatal es la causa mas
frecuente, es decir la falta de oxigenación del cerebro que puede convertirse
en una encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI). El peso del recién nacido
también es muy importante y es una causa frecuente de las lesiones cerebrales,
un peso inferior a 1,000g. presenta problemas motrices. La falta de un examen
de factor RH o tipo de Sangre puede causar una hiperbilirrubinemia que se
presenta cuando la bilirrubina en sangre aparece excesivamente por la
descomposición de glóbulos rojos, causa una patología neurológica crónica
conocida como kernícterus que es el tipo de daño cerebral por presencia de la
hiperbilirrubinemia debió a que a bilirrubina es una neurotoxina, provoca
problemas dentales como la displasia del esmalte dental, problemas visuales y
en algunas veces discapacidad intelectual y parálisis cerebral coreoatetósica 4 5.
Las causas posnatales que
prevalecen en la etapa de 0 a 6 años representan el 15% de los casos con PC. La
meningitis es la inflamación del espacio subaracnoideo del líquido
cefalorraquídeo y las meninges que rodean el cerebro, esta puede presentarse en
bacteriana por el meningococo o viral por el enterovirus. La encefalitis por
otra parte es la inflamación del parénquima cerebral debido a inflamaciones del
Sistema Nervioso Central (SNC) que ocurren por afecciones virales como el
enterovirus. Vasculitis cerebrales debidas a la inflamación del Sistema Nervioso
Central, que genera aneurismas cerebrales debido a esta afección, los pacientes
con PC deben tomar inmunosupresores que afectan las encías provocando
enfermedades periodontales e infecciones bucales frecuentes y en los niños la
aparición de aftas debido a la herpangina. Infecciones por virus de rubéola,
citomegalovirus y herpes están entre las más frecuentes afecciones para
las lesiones cerebrales que causan la parálisis cerebral 6.
Es por esto que el niño o
niña con Parálisis Cerebral (PC), debe contar con diferentes especialistas a lo
largo de su vida, que lo ayudaran en las diferentes etapas de su desarrollo
apoyándolo en el control y desarrollo psicomotriz, de igual manera se
recomienda el apoyo de un Neurólogo, y el trabajo interdisciplinario con un
pediatra, un neumólogo, un fisioterapeuta entre otros. El cuidado de la salud
oral en estos pacientes es fundamental desde etapas tempranas, por lo que es
necesaria la intervención del odontopediatra, con la finalidad de instruir a
los padres en las técnicas de higiene adecuadas a cada caso debido a que por
sus movimientos involuntarios se torna más difícil lograr un buen aseo de la
cavidad bucal. La parálisis cerebral por sí sola no causa anormalidades en la
cavidad oral, sin embargo, muchas condiciones son comunes o más severas que en
la población en general, por las dificultades expuestas 7.
Además de las patologías
mencionadas es común la presentación de sialorrea la cual está caracterizada
por la inhabilidad para manejar las secreciones orales, este síntoma es
altamente discapacitante, causando al paciente malestar físico como la disfagia
que es la dificultad para tragar, esto hace que los músculos de deglución se
esfuercen más para permitir el movimiento de alimentos y formación del bolo
alimenticio o los líquidos para el paso de la cavidad bucal hacia el estómago,
esta afección es común en los pacientes con Parálisis Cerebral debido a que en
esta acción participan varios músculos y nervios que se ven afectados en la
lesión cerebral. Esta dificultad para tragar provoca que los alimentos pasen
más tiempo en la boca, provocando así, mayor actividad bacteriana. Las
neumonías por causas bacterianas acompañaran a los pacientes con Parálisis
Cerebral por el resto de su vida, debido a la aspiración de saliva y alimentos
que provoca este problema de deglución y de postura y por último tenemos la deshidratación
causada por el exceso de salivación, el esfuerzo muscular y la cantidad de
energía calórica que se pierde al realizar actividades diarias, esto afecta a
su parte psicológica y sociales como a la calidad de vida del paciente debido a
la que la lesión cerebral afecta el control de los músculos orofaciales,
paratolinguales que manejan la deglución, y la falta de sostén de cabeza y
cuello 8.
El bruxismo y desgaste de
las piezas dentales debido a la atricción que presentan por sus movimientos
involuntarios, causa dolor mandibular, sensibilidad dental, ya que las
contracturas musculares que presentan se hacen imposible que las articulaciones
se muevan, aunque también pueden llegar a dislocarse debido a una falta de tono
muscular. Este problema de alineamiento dental y problemas músculo esquelético
es la principal razón de encontrar casos de mordida abierta anterior asociada
con la interposición lingual, esto causa la sialorrea. Ya que los patrones
decrecimiento de los pacientes con esta alteración se ve afectado, puede
existir en ciertos casos alteración de la posición dental y del crecimiento del
maxilar. Para evaluar los problemas de maloclusión en estos pacientes se usa la
técnica Overjet o de resalte Incisal y así medir el tipo de afección de Maloclusión,
por lo general se observa un tipo II en la mayoría de los pacientes 9.
Algunos autores concuerdan
en que la caries dental es una enfermedad infectocontagiosa con alta incidencia
en infantes y niños, debido al riesgo estomatológico de los niños con PC, los
casos con caries se duplican, por la Higiene Oral inadecuada, respiración
bucal, medicaciones que reducen el flujo salival o que contienen azúcar,
hipoplasia del esmalte y empaquetamiento de comida. Entre otras enfermedades
estomatológicas podemos encontrar función anormal de lengua, labios y
carrillos, agrandamiento gingival debido a los medicamentos anti
convulsionantes o para el reflujo, periodontitis, disfunción del Trastorno de
la Articulación Temporomandibular (ATM) y generalmente maloclusión tipo II o
las fracturas en piezas dentales debido al mal manejo, inestabilidad
ambulatoria o frecuentes caídas 10. Los traumatismos por
caídas o accidentes son muy comunes en pacientes con Parálisis Cerebral debido
al difícil manejo, se sugiere a las personas cuidadoras el tratamiento
inmediato en este caso, en estudios previos realzados se han encontrado que el
57% de pacientes con Parálisis Cerebral presentan Traumatismos dentales con
incidencia en fractura del esmalte y dentina. Muchas veces se ocasionan estos
traumatismos cuando el paciente está en terapia, por lo general al momento de realizar la marcha o
iniciar el gateo, al no tener un buen sostén cefálico y no tener la fuerza
suficiente en la musculatura superior tienden a golpearse la cara en las superficies.
Estos traumatismos dentales se ocasionan más en los dientes
anterosuperiores debido a su posición adelantada, por dificultad ambulatoria
del paciente y la incidencia de convulsiones apareciendo también traumatismos
linguales 11.
Las convulsiones aparte de generar enfermedades en las
encías también generan traumatismos dentarios, linguales y de la mucosa bucal
esto es debido al movimiento que genera una convulsión. Muchas veces los niños
no caen al suelo directamente, si no que se golpean en el filo de la mesa,
muchas veces se caen por las escaleras y se fracturan los dientes, al existir
estas fracturas o estos golpes la encía se hincha, sangra puede provocar la
pérdida de la pieza o varias piezas de ser el caso el especialista evaluara la
fractura, en la parte clínica la movilidad es importante evaluarla junto con
una radiografía, en el caso de ser imposible la toma de dicha ayuda
radiográfica se deberá hacer un diagnóstico reservado y se procederá al
diagnóstico clínico revisando si existe fractura de corona, exposición pulpar
o luxación. Para esto se usará la
clasificación Andersen, que es la que nos ayudara para evaluar el trauma en la
estructura alveolar, para tratar casos muy extremos de fractura y de acuerdo al
tipo de parálisis se deberá usar la sedación o el uso de anestesia general para
tratarlo, tomando en cuenta que estas afecciones son graves y necesitara una
atención urgente para no comprometer el ligamento periodontal o el hueso.
En los pacientes con
Parálisis Cerebral (PC), por lo general encontramos presencia de convulsiones,
para esto reciben medicación en su mayoría con medicinas especiales que
contiene hidantoínas que constituyen uno de los anticonvulsivantes más
utilizados y las cuales está considerado como un fármaco que causa hiperplasia
gingival, esta es una reacción farmacoinducida, el agrandamiento gingival por
parte de las hidantoínas ocurre entre un 3 a 84% en los pacientes consumidores
ya que aparece en la saliva y en el plasma 12.
Entre los primeros síntomas
que manifiesta la Hiperplasia Gingival es la aparición de papilas Inter
dentarias hipertrofiadas y las coronas clínicas dentales cubiertas por sólidas
masas de tejido fibroso, que consigo trae el crecimiento epidérmico en los
fibroblastos gingivales, el uso de estos medicamentos anticonvulsivantes sumado
a una higiene paupérrima de la cavidad oral, ya que por lo general se encuentra
una cantidad considerable de Biofilm en la superficie dental y cálculos lo que
supone una inflamación de la encía y supuración trayendo como consecuencia
estos problemas gingivales, estos agrandamientos gingivales se los encuentra en
toda la cavidad bucal, localizado principalmente en la zona antero superior e
inferior. Tienen forma de colchoncito redondeado de color rosa pálido con
pequeños lóbulos que no sangran, estas afecciones están sobre encías que poseen
dientes.
Para un tratamiento eficiente, primero debemos
llevar a cabo el diagnóstico clínico, al llenar la historia clínica preguntar
por los medicamentos administrados al paciente, y si existe la presencia de
anticonvulsivantes en su ingesta diaria, al realizar el examen clínico debemos
verificar la existencia de hiperplasia gingival, un diagnóstico radiográfico y
fotográfico para evaluar la severidad de afectación en el hueso, terapia
periodontal causal y tratamientos quirúrgicos para remover el crecimiento
gingival, posterior a esto se realizara las intervenciones pertinentes como la
desinfección con antibioterapia sistémica, raspado y alisado radicular previo
al procedimiento quirúrgico de remoción de masas gingivales y cobertura con
apósito de octil metacrilato para absorber los líquidos resultantes de la
cirugía, debido a su composición polimerizable, es decir que absorbe 13.
MÉTODO
El estudio observacional
descriptivo transversal, en el que se trabajará con las historias clínicas de
los pacientes con Parálisis Cerebral (PC), que acudieron a control y consulta
en el Consultorio Odontopediátrico “Odontopeques” de la ciudad de Quito, en el
periodo de 2019 a 2021, se utilizó una muestra por conveniencia, para lo cual
los autores seleccionaron 20 número de historias, 12 de sexo masculino y 8 de
sexo femenino que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: historias
clínicas odontológicas completas, con firma del padre o representante legal con
aceptación o consentimiento informado de uso de datos para investigación, se
incluyeron pacientes de 1 a 15 años de edad que tengan diagnostico confirmado
de parálisis cerebral.
RESULTADOS
La parálisis cerebral se
ha convertido en una de las discapacidades más prevalentes desde que la vacuna
de la poliomielitis fue creada, esta afección no solo afecta la motricidad,
sino que también puede englobar otras afecciones, es decir, puede venir acompañada
de ceguera, sordera, afección cognitiva, epilepsia, desnutrición, problemas de
corazón, estomatológicos, etc.
Tiene una prevalencia de convulsiones del 40% en los 20 pacientes
que estudiamos, lo que concuerda con otros autores; esto afecta a las enfermedades
bucodentales de las encías, debido al uso de los medicamentos
anticonvulsivantes, la presencia de estas hidantoínas más la falta de higiene
dental causan inflamación, engrosamiento y sangrado de las encías, Agustín
Zerón nos indica que actualmente más de 20 medicamentos están asociados a los agrandamientos
gingivales, y un factor inflamatorio es
la acción de los patógenos establecidos en el biofilm oral, que por sus
factores de virulencia causan inflamaciones y ante la reacción farmacológica en
los tejidos gingivales producen un sangrado y afecciones gingivales. 12.
Las patologías dentales
que más se presentaron en este estudio fue una prevalencia en caries dental el
70% de nuestros pacientes presentaron lesiones de caries, llegando algunos
casos a necesitar tratamientos de conducto y extracciones por la cantidad de
lesión presentes en la pieza dental, comparando con otros estudios, tenemos que
la cantidad casi no varía, Mariana Morales, nos indica en su estudio que un 60%
de su muestra de niños con parálisis Cerebral tiene caries dental debido a la
falta de higiene por la dificultad que presenta realizarla. En nuestro estudio
aun 10% de los pacientes les realizan el cepillado dental más de una vez al
día, el 90% por otra parte solo se lo realiza 1 vez al día, que es el cepillado
nocturno al hacer la comparación con el Children Health Program concordamos en
que la limpieza oral se torna difícil para los cuidadores debido a las
contracciones musculares que presentan los pacientes, las limitaciones físicas
y el depender 100% de otra persona para sus necesidades básicas. Si bien es
cierto, a pesar de la limpieza dental no todos tienen un buen manejo de las
técnicas de cepillado, por esta razón al hacer comparaciones las
recomendaciones de profilaxis con aplicación de flúor es la misma, realizarla
cada 3 meses sin excepción para prevenir la acumulación de placa dental y
revisar los sellantes.
En todas las
investigaciones nombradas nos indican que tenemos una alta prevalencia de
bruxismo, todos los pacientes con diagnóstico de Parálisis Cerebral Infantil
(PCI) tienen bruxismo severo, ocasionando pérdida de dimensión vertical y
problemas de la ATM, maloclusiones, prevaleciendo el tipo II, haciendo una
comparación con nuestro estudio sabemos que, en nuestra muestra, los 20
pacientes tenían bruxismo, problemas oclusales y dificultades en la ATM.
Analizando la presencia
de sialorrea, nos hemos dado cuenta en nuestro estudio que los pacientes con
Parálisis Cerebral Infantil (PCI), no podrá acostarse por completo en el sillón
odontológico, es decir, debemos mantener una posición del cuello hacia adelante
y siempre con apoyo cefálico, Machado nos dice que el sostén cefálico es
primordial y lo más afectado en cuanto la postura, por esto debemos siempre
mantener un apoyo para evitar asfixia por aspiración.
CONCLUSIÓN
A manera de conclusión
podemos mencionar que los pacientes con Parálisis Cerebral Infantil requirieren
tratamientos especializados de acuerdo al tipo de parálisis que tiene, por
ejemplo, los pacientes con Parálisis Cerebral Espástica, necesitamos manejar la
atención con contención, es decir debido a la predominancia en el tono muscular
debemos tratar con cuidado sus movimientos, usando abrebocas y mordedores para
proteger los dedos del especialista. En cuanto a los pacientes con Parálisis
Cerebral Atetósica, el uso de un pedigrap es el más adecuado para controlar y
evitar los movimientos involuntarios de las extremidades superiores, tomando en
cuenta que en este tipo de parálisis el paciente está consciente de su
situación debido a su alto coeficiente intelectual.
Los pacientes con
Parálisis Cerebral Infantil presentan más traumas dentales que los pacientes
sin esta condición física, debido a la dificultad del manejo del paciente, es
por esto que se debe tener una preparación adecuada para manejar estos traumas.
En este consultorio dental, primero se entrevista a la persona cuidadora para
poder extraer la información adecuada de cómo sucedieron los hechos, en algunas
ocasiones se ha visto que los padres omiten contar la verdad, que resultan
impositivo para un tratamiento adecuado. El uso de imágenes radiográficas seria
ideal, pero como ya hemos especificado es muy difícil la toma de las mismas por
tanto la evaluación clínica del paciente es sumamente necesaria.
Los autores declaran
que no tienen conflicto de interés en la publicación de este artículo.
No monetario.
AGRADECIMIENTO.
A la Universidad Regional
Autónoma de los Andes; por impulsar el desarrollo de la investigación.
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2022 por los autores. Este artículo es de
acceso abierto y distribuido según los términos y condiciones de la licencia
Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC
BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).