https://orcid.org/0000-0002-4292-0353
Aplicaciòn de la justicia en la negligencia médica
Application of justice in medical malpractice
Erika Johana Heredia-Vilema.
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Riobamba, Chimborazo
Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-0371-4389
Emilly Jeaneth Saavedra-Aguiar.
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Riobamba, Chimborazo
Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-4292-0353
Erick Fabricio Guailla-Lema.
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Riobamba, Chimborazo
Ecuador
https://orcid.org/0000-0003-2512-888X
Janneth Ximena Iglesias-Quintana
ur.jannetiglesias@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Riobamba, Chimborazo
Ecuador
https://orcid.org/0000-0001-7861-4676
Recibido: 15 de junio 2022
Revisado: 10 de agosto 2022
Aprobado: ‘15 de septiembre 2022
Publicado: 01 de octubre 2022
RESUMEN
En la investigación se analizó varios casos de
negligencia médica en el cual se revelo la importancia que tiene hoy en día los
casos de mala práctica médica, ya que está en juego la vida del ser humano y
por un lado la reputación y ética del profesional de la salud. Sin embargo, en
nuestro país pese a que se encuentra este delito tipificado en el COIP es
insuficiente ya que no hay una ley que la regule de manera veraz y oportuna.
Con este trabajo demostramos la relevancia que tiene este tema, y proponer algunas
opciones para evitar el incremento de estos casos y dar alternativas respecto
de su solución en el ámbito jurídico. La investigación es de tipo descriptiva,
con análisis bibliográfico documental.
Descriptores: Gestión; salud; ley; profesional. (Tesauro
UNESCO).
ABSTRACT
The investigation analyzed several cases of medical
malpractice in which it was revealed the importance of medical malpractice
cases today, since it is at stake the life of the human being and on the one
hand the reputation and ethics of the health professional. However, in our
country, despite the fact that this crime is typified in the COIP, it is
insufficient since there is no law that regulates it in a truthful and timely
manner. With this work we demonstrate the relevance of this issue, and propose
some options to prevent the increase of these cases and provide alternatives
regarding its solution in the legal field. The research is descriptive, with
documentary bibliographic analysis.
Descriptors:
Management; health; law; professional. (UNESCO Thesaurus)
INTRODUCCIÓN
En la investigación realizada se determinó la importancia que tiene hoy
en día los casos de mala práctica médica en los cuales se estableció cuál es la
regulación legal que existe en el país y lo que se debe modificar, también se
hablara de los diversos tipos de responsabilidad que tienen y que se señala las
distintas vías de reclamo en caso de presentarse un problema de mala práctica
médica.
Como objetivo general los investigadores proponen determinar las causas,
consecuencias y posibles soluciones acerca de la mala práctica médica como
problemática en la sociedad ecuatoriana.
¿Qué quiere decir mala práctica médica?
Es posible que un acontecimiento de mala práctica médica no sea evidente
a la persona media. Esta puede presentarse después del parto o de alguna
cirugía una enfermedad o una lesión que no está relacionada. Se conoce que las
malas prácticas médicas cada vez son más frecuentes tanto en nuestro país como
en todo el mundo, es por eso que primero se dará un análisis a cuestiones
generales sobre la mala práctica médica y todo lo que envuelve al ejercicio de
la medicina. (Moreira, 2010)
El médico debe tener un obrar cuidadoso y muy prudente para que los
riesgos que se provoquen en su debida actividad sean los más mínimos posibles. La ética de los profesionales de la salud en
el cuidado, más que una postura o actitud, debe implicar una responsabilidad
social y un compromiso moral permeado de valores (González, et al.,2021,
p.527). De esta forma, la responsabilidad profesional médica es la obligación
que tienen los médicos y todo profesional de la Medicina de reparar y
satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores, voluntarios e
involuntarios, cometidos en el ejercicio de su profesión. El médico es sujeto
de responsabilidad jurídica cuando actúa con negligencia, impericia y/o
imprudencia (Fuente del campo,2018, p.123). Por otra parte, la actividad médica
está regulada por normas lo cual obliga a los médicos a guiar sus acciones
conforme a las mismas, pues el médico conoce estas normas jurídicas básicas que
rigen el ejercicio de su profesión, podemos decir que un médico es la persona
física qué se encarga de cuidar al paciente y tiene el carácter profesional de
la medicina que tiene como misión curar las enfermedades del cuerpo humano.
Es por eso que se debe mencionar que ningún médico tiene la intención de
dañar al paciente, pero aun así el daño involuntario puede significar una
responsabilidad muy grande y ética sí participa.
Entonces en pocas palabras se podría decir que la mala práctica médica
es un fallo de la asistencia sanitaria, muchas veces un médico, hospital o
proveedor profesional de asistencia sanitaria otra institución a dar al
paciente el tratamiento que reúnen los estándares de asistencia generalmente
aceptados y definidos por la comunidad médica lo que resulta o se puede
provocar un daño en el paciente si no se hace una adecuada asistencia. La mala
praxis a veces llamada negligencia médica es un término legal que se usa para
definir asistencia de calidad inferior proveída por un proveedor de la
asistencia sanitaria. (Mark, 2020). En este particular,
(Iraola y Gutiérrez, 2018) exponen que la negligencia médica “es entendida como
la falta de cuidado y abandono de las pautas de tratamiento, asepsia y
seguimiento del paciente, que están indicadas y forman parte de los estudios en
las profesiones de la salud”.
MÉTODO
La investigación es de tipo descriptiva y se realizó revisión
bibliográfica, analizando documentos realizados por varios autores que se
enfocaron principalmente en el conocimiento del tema relacionado con la
negligencia médica, además se usaron documentos como revistas jurídicas
digitales, artículos científicos, encontrados en la red para poder esclarecer
las dudas planteadas en la investigación
RESULTADOS
La práctica médica errónea indigente o descuidada causa en algunos
casos, un gran problema irreparable en los seres humanos que son víctimas de
este flagelo, en este sentido se pretende analizar el tratamiento de la corte
interamericana de derechos que ha dado estos casos a conocer
y da un criterio en solución de los mismos, otro de los aspectos a destacar es
la protección del derecho a la vida y la salud de las personas reconocido en
pactos y convenios internacionales y en la propia constitución en los que se
observa la protección de situaciones muy específicas cómo es el caso de la
protección ante la pena de muerte tortura o presión tratos inhumanos y
desagradables lo que limita y condiciona la protección a otras incidencias que
pueden presentarse dentro de los mismos derechos cómo son la mala práctica
médica por negligencia médica.
También se considera que los referidos casos no son los únicos que
atentan contra la vida y la salud de las personas por lo que la protección
jurídica debe ser más amplia en este sentido se hace necesario establecer
mecanismos de protección que puedan contemplar el riesgo en el cual se exponen
las víctimas o personas de un error médico que también por acción u omisión
pueden causar una lesión a la vida y en consecuencia a la salud limitando su
derecho a esto si a una integridad física psíquica y moral.
Hay muchos tipos de mala práctica médica y se mencionaran algunas la
primera es muerte injusta, severas lesiones de nacimiento (parálisis cerebral,
parálisis de Erb y distocia de
hombro), fallo en diagnosticar y tratar correctamente una enfermedad,
diagnosticar una condición equivocada y pretender del tratamiento equivocado,
fallo en diagnosticar cáncer, como el de mama, de próstata o de pulmones,
impedir los exámenes necesarios o en evaluar los resultados recetas de
medicación impropias.
Según la encuesta realizada a 50 personas en Riobamba se menciona que el
40% de las personas encuestadas ha sufrido algún
tipo de mala práctica médica de parte de algún médico, al preguntarles si
tienen algún familiar que haya pasado por una situación similar, el 50%
menciono que sí, de este grupo de personas un 32 y 24% menciono que conocen por
lo menos a una o dos personas que pasaron por algún tipo de negligencia médica,
un 56% menciona que las personas que han pasado por una negligencia médica
prefieren dejarlo en la impunidad ya sea por desconocimiento o porque prefieren
no pasar por un procedimiento riguroso al momento de la demanda por otro lado,
el 38% cree que la gente sí denuncia, un 56% también mencionó que al momento de
hacer la demanda no todos obtienen justicia, de las 50 personas encuestadas el
36% piensa en que la mayoría de negligencias médicas se da en
medicina general, un 22% en cirugía plástica, un 16% en cirugía general y un 14%
en ginecología, para finalizar con la encuesta se les preguntó, si conoce o
tiene algún familiar que haya fallecido a causa de una negligencia médica un
36% mencionó que sí mientras que el 64% mencionó que no. Para adentrarnos a un
análisis más profundo, revisaremos cifras a nivel nacional e internacional.
Para comenzar existen 1237 casos por negligencia médica en la Fiscalía
desde que este delito se tipifico en 2014 y se encuentra actualmente en el
Código Orgánico Integral Penal. Por lo general se menciona que las víctimas de
estas negligencias médicas pasaron estas calamidades en clínicas sin permisos y
con médicos con títulos distintos a los requeridos.
Según datos de la Fiscalía, Guayas es la provincia con más denuncias de
este tipo, pues en total existen 342, de las cuales 215 están en indagación
previa y solo cuatro han tenido una sentencia condenatoria entre 2014 a 2022.
También se señala que en Guayaquil hay más clausuras y denuncias de
establecimientos de salud clandestinos, en lo que va del 2022 solo en esta
ciudad se han cerrado 215 centros, entre ellos centros de rehabilitación
social. (La Hora, 2022)
En Pichincha hay 158 denuncias sobre mala praxis médica y apenas 5
condenas, de igual manera 55 casos están en indagación previa.
Según el análisis del abogado Marco Chicaiza, menciona que la mala
práctica médica no siempre se denuncia, ya que existe un desconocimiento en la
ciudadanía sobre los temas médicos, además demostrar este delito requiere de
evaluaciones forenses que
comprueben que el proveedor de los ciudadanos a la salud falló
negligentemente por no ajustarse a las normas profesionales aplicables en esta
materia, es por eso que a ciencia cierta no se puede saber cuántas personas
exactamente han tenido que pasar por un tipo de negligencia médica en el
Ecuador, ya que las cifras que maneja la Fiscalía no son exactas y no todas las
personas realizan la denuncia, ya que la investigación previa dura dos años y
muchas veces las denuncias terminan archivadas, es por eso por lo que mucha gente
prefiere dejarlo en la impunidad.
Según las estadísticas la mayoría de negligencias médicas que no se
denuncian se dan en clínicas clandestinas, pero también se dan en el sector
público, ya sea por una mala medicación, por una mala atención o por un diagnóstico
erróneo.
La mayoría de casos de
negligencia médica, han ocurrido por actos anteriores a la cirugía como la
preparación y la aplicación de anestesia al paciente antes de la cirugía o
bien, durante la cirugía, posteriormente las personas presentan determinadas
molestias, incluso después de a haber recibido su alta y al estar en su
domicilio se desarrolla un cuadro clínico de gran infección que pone en riesgo
su vida y podría provocar una muerte inmediata.
Auxiliares de salud como enfermeros y enfermeras podrían cometer varios
errores producto de desconocimiento, falta de profesionalismo o incluso por un
comportamiento hostil hacia el paciente (Zapatier,2021). Conforme a la ley y
ética médica bajo ningún motivo se puede negar a la atención, aún más en
condiciones difíciles en las que puede llegar a tener alguna complicación si se llega a perder el tiempo al no obtener su debida atención médica y
oportuna.
En nuestro ordenamiento jurídico se encuentra tipificado la conducta del
homicidio por mala práctica profesional exactamente en el artículo 146 del
Código Orgánico Integral Penal (COIP) en la que se establece lo siguiente:
La persona que
al infligir un deber
objetivo de cuidado, en el ejercicio o práctica de su profesión, ocasione la muerte de otra, será sancionada con pena privativa de
libertad de uno a tres años. El proceso de habilitación para volver a ejercer
la profesión, luego de cumplida la pena, será determinado por la Ley. Será
sancionada con pena privativa de libertad de tres a cinco años si la muerte se
produce por acciones innecesarias, peligrosas e ilegítimas. Para la
determinación de la infracción al deber objetivo de cuidado deberá concurrir lo
siguiente:
1.- La mera
producción del resultado no configura infracción al deber objetivo de cuidado.
2.- La inobservancia de leyes, reglamentos, ordenanzas, manuales, reglas
técnicas o lex artis aplicables a la profesión.
3.- El resultado dañoso debe provenir directamente de la infracción al
deber objetivo de cuidado y no de otras circunstancias independientes o
conexas.
4.- Se analizará en cada caso la diligencia, el grado de formación
profesional, las condiciones objetivas, la previsibilidad y evitabilidad del
hecho. (Asamblea Nacional, Código Orgánico Integral Penal, 2014)
De este artículo podemos decir que la situación se encuentra clara. Si
los profesionales realizan una intervención exitosa y no se realiza ninguna
práctica imprudente o que atenta contra la salud o la vida de los pacientes no
habría motivo para que sean procesados penalmente. Por su lado, el ministerio de Salud ha hecho énfasis en
que el tercer inciso del artículo 146 no puede ser interpretado de manera
independiente del resto del artículo. El tercer inciso se refiere a la muerte
ocasionada al infringir el deber objetivo de cuidado y por ende está sujeto a
que se compruebe la concurrencia de las cuatro condiciones estipuladas y que
además se produzca por acciones que agraven la infracción al deber objetivo de
cuidado (Metro, 2018).
Algunas de las críticas por parte de la comunidad
médica, se encuentra que no siempre existe mala práctica médica porque los
pacientes también cometen una serie de imprudencias antes o luego de ser
atendidos en los consultorios. hospitales o clínicas.
Un caso que es importante resaltar es el que presentó la Comisión
Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) ante la Corte Interamericana de
Derechos Humanos (CorteIDH) de la ecuatoriana Melba del Carmen Suárez y el
trato recibido de la Justicia de su país tras sufrir negligencia médica. El caso se refería a la falta de garantías y
protección judicial en el proceso penal que se siguió contra los presuntos
responsables de la mala práctica médica que denunció Suárez. (Ecuavisa, 2012)
Para finalizar con este análisis revisaremos cifras oficiales de la OMS
quién nos dice que cada año cerca de 138 millones de pacientes se han
encontrado entre la vida y la muerte producto de errores médicos que según una
misma estos errores terminan con la muerte de 2,6 millones de casos. En marzo de 2002, la Organización Mundial de
la Salud (OMS) elaboró un informe sobre la seguridad del paciente, el cual
documentó el impacto de los errores médicos a nivel mundial. La OMS reportó que
en los países desarrollados uno de cada diez pacientes sufre algún tipo de daño
durante el transcurso de su tratamiento hospitalario y refirió que hay un
incremento en las demandas sobre mala práctica médica (Guerrero, 2018 p.12).
Con todo lo mencionado anteriormente, podríamos decir que no basta con
que exista una sanción para la negligencia médica, ya que la gente no lo
denuncia por desconocimiento y existen varios casos que quedan en la impunidad,
algunas personas prefieren no denunciar debido a la tardanza que tienen estos
casos, es por eso que debería haber una información para que la ciudadanía no
tenga que sufrir o pasar este tipo de casos, para los centros médicos, también
debería de ver una capacitación para un servicio de calidad, y para tratar con
mucho respeto a los pacientes.
DISCUSIÓN
La negligencia médica no siempre es causada, por culpa de algún médico,
sino que también se ha descubierto que puede ser por algún tipo de negligencia
de parte del propio paciente. Por otra parte, la mala práctica médica no
necesariamente es cometida por algún médico registrado en el Ministerio de salud
pública, ya que existen personas inescrupulosas, que se hacen pasar por médicos
registrados, que se dedican a estafar a la gente, y hacen publicidad de estos
servicios mediante internet.
Por otra parte, también se encuentra la negligencia médica, causada por
la indiferencia de los médicos, o también por médicos que tratan otras áreas
que no son las que le competen, también se ha demostrado que la mayoría de las
negligencias médicas, se dan en centros clínicos clandestinos, y que no tienen
los debidos permisos, están debidamente estipulados en la ley.
Como se mencionó antes la negligencia médica no siempre es causado por
un médico, pero en otros casos si se trata de una negligencia o mala praxis
médica, según varios pacientes de los hospitales públicos, han mencionado que
debido a la falta de personal médico, las personas encargadas de atender a los
ciudadanos lo hacen con indiferencia, y con una atención ineficiente, haciendo
que el paciente no reciban la atención adecuada, también se dan casos en los
que el médico da una medicación errónea, debido a la indiferencia con la que
trata al paciente, esto generalmente se da debido a la gran cantidad de
pacientes que existen en estos centros de atención, por la poca experiencia que
tienen los médicos, o las enfermeras de estos sectores.
También en las clínicas privadas se puede dar los mismos casos que en
los centros públicos, ya que como tienen varios pacientes al día, comienzan a
tratarlos con indiferencia, esto hace que la calidad del servicio que prestan
no sea de excelente calidad causando así la negligencia médica.
Es por eso ya lo estipulado en la ley no es suficiente para evitar las
negligencias médicas, ya que la mayoría de gente prefiero dejarlo en la
impunidad, debido a la demora que tienen estos casos al ser denunciados, o
porque no tienen el dinero suficiente para realizar una demanda, el gobierno
también debería tener alguna norma para castigar a la información falsa y
publicidad que se hace mediante el internet.
también debería haber charlas comunicativas para la ciudadanía y el
personal médico, en el que se les expliqué la existencia de la página web del
Ministerio de salud, en la que se puede revisar, si una persona cuenta con su
licencia médica, y todos los títulos registrados en el Ecuador, también se les
debe explicar que en esta página se puede verificar si alguna clínica, se
encuentra registrada, y cuenta con todo lo necesario para ser atendido y que
puede recibir una atención de calidad, la charla hacia el personal médico
debería ir, para explicarles, que no debe haber una indiferencia de parte del
médico paciente, y también deberían recibir charlas con un psicólogo para que
ellos tomen conciencia del valor que tiene un paciente, ya que al ir a sus
centros, se encuentra en juegos la vida de una persona, es por esto que los
ciudadanos se encomiendan con ellos.
CONCLUSIONES
La mala práctica médica no es más que otra cosa que la provocación de
daño a una persona y es como consecuencia del acción profesional impudencia o
negligencia el aumento de los casos de esta mala praxis médica que se da en la
actualidad en el país como al igual en otros países obedecen a las fallas en la
relación del médico paciente.
Hay muchos aspectos que aquí el juez debe tomar en consideración para
considerar a un caso como la mala práctica médica, tales como comportamientos
dañosos para prevenir este caso de la mala praxis medican el profesional de
salud debe actuar con mucho cuidado y mucha prudencia y con una dignidad a la
persona que se puede decir tender bien al paciente y evitar causarle cualquier
daño.
Se puede decir que el Estado aquí garantizara y reconocerá el derecho
que es a una calidad de vida que garantice la salud por que es donde señala la
constitución y así no se da en nuestro país debido a muchos factores en los
cuales está el alto nivel de pobreza etc.
El Ecuador tiene y cuenta con una legislación en lo que respecta a la
mala práctica médica. Contamos con el código de salud y es el principal cuerpo
normativo que es el principal cuerpo normativo que se encarga de regular el
ejercicio las profesionales médicas que son el código de la ética médica entre
otros.
De tal manera igual se da un gran vacío en el área penal ya que por que
no se encuentra unas normas explicitas sobre una mala práctica médica que juzga
con las normas generales se juzga con una responsabilidad general común a todos
los individuos y constituye un resarcimiento económico.
En nuestro país a diferencia de otros podemos observar que son muchos
los casos de la mala práctica que esos no son denunciados por algunas razones
que entre lo más importante de miedo de enfrentar al juicio con un profesional
médico que se encuentra con una posición importante dentro de la sociedad.
Y la dificultad de poder probar la mala praxis ya que los medios de la
prueba en estos casos que son sumamente complicados
Es evidente que la formación de profesionales que es dada A los médicos
es ineficiente en que respecta a temas que pueden abarcar que es la ética y la
moral que estos deben ser el pilar de esta práctica profesional
Es nula la información que tienen los profesionales de la salud en lo
que tiene que ver con la legislación que les rige y con las consecuencias que
abarcaría una mala práctica médica.
Para finalizar la negligencia médica, debería tener más control por
parte del Gobierno, y se la podría prevenir con charlas informativas para la
ciudadanía, y con charlas de concientización para el sector de la salud.
También debería existir algún tipo de capacitación, para el trato que
debe dar un médico al paciente, ya que éste debe ser con mucho respeto,
igualdad, y prestándole la debida atención qué debe tener el paciente, para que
así se pueda tratar oportunamente, las enfermedades de sus pacientes, sin que
exista algún tipo de negligencia.
Claro está que también debe existir una charla de concientización para
que no exista la automedicación, ya que por esto se pueden causar las
negligencias por parte del paciente, haciendo así que el médico, se ha
perjudicado ya que éste podría recibir algún tipo de sanción, sin que él haya
tenido la culpa.
También la ciudadanía debería concientizar, acerca de su salud ya que
muchas veces, después de haber sido dado de alta, no toman las debidas
precauciones, para cuidar su salud y al contrario solo la perjudica.
Con esto se puede concluir que la negligencia médica, se puede dar en
diversos aspectos o factores, y que la falta de Justicia no solo tiene que ver
con los jueces, con lo estipulado en la ley sino también con la falta de
eficiencia para estos casos.
FINANCIAMIENTO
No monetario.
AGRADECIMIENTO
A la Universidad Regional Autónoma de los
Andes; por motivar el desarrollo de la Investigación.
REFERENCIAS
CONSULTADAS
Asamblea
nacional del Ecuador. (2014). Código Orgánico Integral Penal. [Integral Organic Penal Code].
Obtenido de Registro Oficial del Ecuador Nº 180. Recuperado de: https://n9.cl/w5nul
Alfonso González, I., Romero Fernández, A.,
Latorre Tapia, F., & Camaño Carballo, L. (2021). La mala práctica médica y
sus consecuencias legales en Ecuador. [ Bad medical practice and its legal
consequences in Ecuador]. Revista
Universidad y Sociedad, Vol.13 Num.6, pp.526-530. Recuperado por: https://n9.cl/dn484
Ecuavisa. (2012). Caso de negligencia médica en Ecuador llega a la
CorteIDH. [Open television network. Medical malpractice case in Ecuador reaches
IACHR Court]. Cadena de televisión abierta. Recuperado de: https://n9.cl/anlkx8
Fuente del Campo,A.(2018). El ejercicio de la Medicina y su entorno
legal. [The practice of medicine and its legal environment]. Revista Cirugía. plástica.
iberolatinoamericana. Vol. 44. Núm.2 pp.123-130. Recuperado de: https://scielo.isciii.es/pdf/cpil/v44n2/0376-7892-cpil-44-2-123.pdf
Guerrero, L. (2018). Medicina legal en la práctica médica. [Medical
Liability and Medical Malpractice].
Tesis de maestría en ciencia médica con especialidad en anestesiología. Estudio de post grado universidad de San
Carlos de Guatemala. USAC. Facultad de ciencias Médicas. Recuperado de:https://n9.cl/pz03c
Iraola, L y Gutiérrez,H (2018). Responsabilidad Médica y Mala Praxis Médica. [Medical Liability
and Medical Malpractice]. Geo Salud.
Recuperado de: https://n9.cl/cye2b
La Hora. (2022). Etiqueta: Malas prácticas médicas. ¿Cómo evitar caer en clínicas clandestinas o con médicos ilegales? [Etiquette: Medical malpractice: How to avoid falling
in clandestine clinics or with illegal doctors?]. p.2.Diario la Hora Ecuador. Recuperado de: https://n9.cl/zx3r7
Mark B. (2020). ¿Qué quiere decir mala práctica médica? [What does medical malpractice mean?] Recuperado de: https://n9.cl/r04fh
Metro Ecuador. (2018). Mala práctica
médica: Ecuador debe tomar el ejemplo de países de primer mundo [Medical malpractice: Ecuador should follow the example of first-world
countries]. Recuperado de:https://n9.cl/75fke
Moreira, J. (2010). Mala praxis médica en Ecuador. [Medical malpractice in Ecuador]. slides share. Recuperado de: https://n9.cl/brttl
Zapatier,G.(2021). La mala práctica médica en Ecuador. [Medical malpractice in Ecuador].
Fundación Diacronía. Recuperado de: https://n9.cl/wovz1
©2022 por los autores. Este artículo es de acceso abierto y distribuido
según los términos y condiciones de la licencia Creative Commons
Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).